Effects of Ketamine as Adjuvant Analgesia in Postoperative Patient: A Systematic Review
on
ISSN: 2597-8012 JURNAL MEDIKA UDAYANA, VOL. 11 NO.3,MARET, 2022
Diterima: 20-12-2020 Revisi: 21-12-2020 Accepted: 28-03-2022
EFEK PEMBERIAN KETAMIN SEBAGAI ANALGESIA ADJUVAN PADA PASIEN PASCA OPERASI: A SYSTEMATIC REVIEW
Meirisa Afifah Nurmalia Anwar1, I Wayan Aryabiantara2, I Made Subagiartha2, Putu Agus Surya Panji2
-
1. Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
-
2. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah e-mail: [email protected]
ABSTRAK
Nyeri pasca operasi seringkali tidak tertangani dengan baik sehingga menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien. Peran analgesia untuk meredakan nyeri pada pasien pasca operasi tentunya menjadi sangat krusial. Ketamin, salah satu antagonis NMDA, kini tengah menarik banyak perhatian sebagai analgesia adjuvan pada penanganan nyeri akut. Dalam tinjauan ini akan dibahas lebih jauh mengenai efek ketamin sebagai analgesia adjuvan pada pasien pasca operasi. Pencarian dilakukan pada database PubMed, Cochrane, dan ProQuest dengan mengidentifikasi jurnal yang diterbitkan dari tahun 2016 hingga tahun 2020 yang berfokus pada penilaian efek ketamin sebagai analgesia adjuvant pada pasien pasca bedah. Penyusunan systematic review ini didasarkan pada guideline penulisan systematic review oleh Cochrane Textbook of Systematic Review. Terdapat sebanyak 6 studi yang digunakan dalam penyusunan tinjauan ini. Partisipan yang terlibat dalam penelitian ini adalah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dan mendapatkan intervensi ketamin sebagai analgesia adjuvan. Terdapat 907 partisipan yang terlibat dalam penelitian ini dengan rentang usia 18 tahun sampai 65 tahun. Terdapat 4 studi melaporkan ketamin dapat menurunkan nyeri pasca operasi dan 2 studi yang melaporkan tidak ada efek yang signifikan terhadap nyeri pasca operasi. Berdasarkan tinjauan yang dilakukan, ketamin sebagai analgesia adjuvan dianggap dapat menurunkan nyeri pasca operasi pada beberapa studi, namun hasilnya tidak seluruhnya signifikan. Sehingga, belum dapat disimpulkan bahwa ketamin dengan dosis rendah dapat secara efektif menurunkan nyeri pasca operasi.
Kata kunci : ketamin, analgesia adjuvan, manajemen nyeri
ABSTRACT
Postoperative pain usually is not handled properly and it may cause discomfort to the patient. The role of analgesia to relieve pain in postoperative patients then becomes very crucial. Ketamine, an NMDA antagonist, is currently gaining attention as an adjuvant analgesia in the management of acute pain. This review will discuss further about the effects of ketamine as an adjuvant analgesia in postoperative patients. Searching literature was performed on the PubMed, Cochrane, and ProQuest databases identifying journals published from 2016 to 2020 that determined the results of ketamine as an adjuvant analgesia in postoperative patients. Writing of this systematic review is based on the systematic review guidelines by the Cochrane Textbook of Systematic Review. There were 6 studies used in this review. Participants involved in this study were patients who received surgery and ketamine intervention as adjuvant analgesia. There were 907 participants who were involved in this study, ranging in age from 18 years to 65 years. There are 4 studies reporting that ketamine can reduce postoperative pain and 2 studies that report no significant effect on postoperative pain. Based on the review conducted, ketamine as an adjuvant analgesia is considered beneficial in reducing postoperative pain in several studies, but the results are not all significant. Thus, it cannot be stated that low doses of ketamine can be effective in reducing postoperative pain.
Keywords : ketamine, adjuvant analgesia, pain management
Nyeri merupakan suatu hal yang sangat erat kaitannya dengan dunia kesehatan, di mana seseorang yang merasakan nyeri umumnya akan berusaha mencari cara untuk menghilangkan rasa nyerinya, salah satunya dengan pergi ke layanan kesehatan. Salah satu prediktor kepuasan pasien terhadap terapi yang paling kuat adalah kepercayaan dari pasien bahwa nyeri yang mereka rasakan sudah dievaluasi oleh tenaga medis secara menyeluruh, namun ada kalanya nyeri seringkali kurang ditangani, termasuk nyeri pasca operasi. Rasa nyeri bukanlah sesuatu yang jarang dirasakan oleh pasien setelah mereka menjalani tindakan operasi, baik itu operasi
kecil ataupun operasi besar. Nyeri yang dirasakan pun memiliki intensitas yang bervariasi, dari ringan sampai berat tergantung oleh jenis tindakan yang dilakukan kepada pasien. Nyeri pasca operasi tentu saja dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari dari pasien. Pada nyeri dengan intensitas ringan sekalipun (NRS 1-3/10), rasa nyeri tetap dapat memberikan dampak buruk pada aktivitas sehari-hari, pekerjaan, sampai mobilitas dari pasien juga akan ikut terganggu.1
Peran analgesia untuk meredakan nyeri pada pasien pasca operasi tentunya menjadi sangat krusial. Multimodal analgesia meliputi penggunaan dari beberapa analgesia secara bersamaan,
umumnya dari golongan non-opioid, untuk mendapatkan efek aditif atau sinergistik dari masing-masing analgesia yang digunakan. Hal ini diharapkan dapat memberikan efek pereda nyeri yang diinginkan dan mengurangi penggunaan opioid serta efek sampingnya. Berbagai golongan obat seperti NSAIDs, acetaminophen, tramadol, NMDA, atau gabapentin dapat digunakan.2
Ketamin, salah satu antagonis NMDA, kini tengah menarik banyak perhatian sebagai analgesia adjuvan pada penanganan nyeri akut. Ketamin seringkali digunakan sebagai salah satu regimen pada analgesia multimodal untuk kontrol nyeri pasca operasi.3 Efek predominan dari ketamin adalah antagonis dari reseptor NMDA. Ketamin bekerja dengan berikatan secara nonkompetitif pada reseptor NMDA dan memodifikasi reseptor dengan mekanisme alosterik. Reseptor NMDA penting pada mekanisme analgesia karena perannya pada sensitisasi sentral.4 Ketamin biasanya digunakan dalam dosis rendah untuk penanganan nyeri pasca operasi. Jika diberikan pada dosis tinggi, ketamin cenderung memberikan efek samping yang akan mengganggu kualitas hidup pasien pasca operasi. Ketamin dosis rendah atau disebut juga dosis subanestetik berada pada rentang 0,2 sampai 0,75 mg/kg IV.5
Dilihat dari farmakodinamiknya, ketamin dirasa dapat berpotensi dalam menangani nyeri pasca operasi. Namun, dari berbagai penelitian yang sudah dilakukan mengenai efek ketamin terhadap penanganan nyeri, efektivitas ketamin sebagai regimen analgesia perioperatif dalam berbagai studi masih kontradiktif.6 Berdasarkan uraian di atas, maka dalam tinjauan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai efek ketamin sebagai analgesia adjuvan terhadap nyeri pasca pembedahan.
Protokol yang digunakan dalam penyusunan systematic review ini adalah dengan menggunakan metode Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2009.
Untuk mempermudah penulisan, metode PICO (Population, Intervention/Exposure, Control, Outcome) Question digunakan. PICO question dari tinjauan ini adalah P yaitu pasien dewasa yang mendapatkan tindakan pembedahan; I yaitu mendapatkan ketamin sebagai analgesia adjuvan; C analgesia lainnya atau plasebo; O merupakan efek dari pemberian ketamin seperti tingkat nyeri pasca pembedahan, waktu pertama kali membutuhkan analgesia, atau efek samping yang ditimbulkan.
Pencarian dilakukan dengan mengidentifikasi jurnal kedokteran yang diterbitkan dari tahun 2016 hingga tahun 2020. Kriteria inklusi dari systematic review ini adalah 1) desain studi adalah randomized controlled trial (RCT), 2) pasien merupakan pasien dewasa berusia 18-65 tahun yang mendapatkan tindakan pembedahan, 3) mendapatkan intervensi ketamin subdosis, 4) ketamin diberikan dengan mode intravena, 5) melaporkan tingkat keparahan nyeri atau
waktu pertama kali membutuhkan analgesia atau efek samping (mual, muntah, sedasi, neuropsikiatrik, dll.) pasca pembedahan, 6) jurnal dengan teks lengkap, 7) jurnal berbahasa Inggris atau bahasa Indonesia, 8) jurnal dipublikasikan pada rentang tahun 2016 sampai dengan tahun 2020. Kriteria eksklusi dari systematic review ini adalah studi yang meneliti ketamin yang diberikan sebelum atau setelah tindakan operasi.
Pencarian literatur dalam penyusunan systematic review ini dilakukan pada database PubMed, Cochrane, dan ProQuest. Dalam menyusun systematic review ini, dikembangkan suatu strategi terkait penelusuran literatur supaya dapat memaksimalkan hasil pencarian literatur dari database yang sudah dipilih. Kata kunci dan Boolean operator yang digunakan dalam pencarian literatur untuk systematic review ini adalah sebagai berikut : (ketamine) AND (adjunct OR adjuvant OR subanesthetic OR low dose) AND (pain) AND (postoperative OR after surgery OR postsurgical).
Penelusuran literatur yang akan digunakan dalam penyusunan systematic review ini dilakukan dengan cara mencari pada database yang sudah ditentukan sebelumnya. Pencarian pada setiap database menggunakan kata kunci dengan bantuan Boolean operator yang sebelumnya juga sudah ditentukan. Saat melakukan pencarian awal, diberikan juga pembatasan dari rentang tahun dan bahasa yang dipakai di dalam jurnal. Setelah mendapatkan jurnal sesuai dengan pencarian kata kunci dan menghilangkan duplikat dengan menggunakan reference manager, dilakukan seleksi awal dengan membaca judul dan abstrak dari jurnal. Jurnal yang tidak dapat diakses dan tidak memenuhi kriteria inklusi secara langsung akan dieksklusi pada tahap ini. Selanjutnya dilakukan penyaringan lanjutan dengan melihat teks lengkap. Jurnal akan ditinjau dengan melihat metode, hasil, diskusi serta pembahasan dari masing-masing jurnal. Selanjutnya, hasil peninjauan dari setiap jurnal akan dijadikan sebagai dasar dalam pemilihan studi yang akan dimasukkan ke dalam systematic review.
Metode pengumpulan data dilakukan secara independen dengan meninjau jurnal secara lengkap untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik studi dari setiap jurnal. Proses rekapitulasi data dilakukan menggunakan software Microsoft Excel untuk mempermudah analisis. Karakteristik studi yang masuk ke dalam rekapitulasi meliputi judul, penulis utama, tahun publikasi, desain studi, jenis operasi, usia, besar sampel, pengamatan subjek terhadap efek ketamin pasca operasi termasuk tingkat keparahan nyeri atau lama waktu sampai membutuhkan analgesia pertama atau efek samping yang dirasakan. Telaah kritis dilakukan pada setiap jurnal yang dipilih untuk melihat kualitas dari jurnal yang akan digunakan.
Penilaian risiko bias pada studi individu dilakukan dengan menggunakan Jadad Scale. Penilaian risiko bias mengevaluasi
proses pengacakan, pembutaan, serta data pasien dari awal sampai akhir penelitian. Untuk metode pengacakan memiliki 2 skor, metode pembutaan memiliki 2 skor, dan data akhir pasien memiliki 1 skor.
Pada tahap pencarian awal dengan menggunakan kata kunci yang telah ditetapkan sebelumnya, didapatkan studi sebanyak 222 studi setelah menghapus duplikat. Tahap selanjutnya adalah penyaringan studi berdasarkan judul dan abstrak dari masing-masing studi. Dari 222 studi, didapatkan sebanyak 157 studi yang tidak akan ditinjau kembali disebabkan studi tersebut tidak memenuhi kriteria inklusi serta tidak dapat diakses secara menyeluruh. Dengan demikian, terdapat sebanyak 65 studi yang akan ditinjau di tahap selanjutnya. Selanjutnya, studi akan diunduh dan kemudian dibaca keseluruhan isi teksnya. Selain itu, dilihat juga kelayakan dari masing-masing studi tersebut. Pada tahap ini didapatkan sebanyak 6 studi yang sesuai dengan kriteria inklusi yang sudah ditetapkan sebelumnya. Dengan demikian, terdapat 6 studi yang akan digunakan sebagai acuan dalam penyusunan systematic review ini.7-12
Seluruh studi yang termasuk dalam systematic review ini diterbitkan dalam rentang tahun 2016 sampai dengan tahun 2020. Seluruh studi memiliki desain studi randomized controlled trial (RCT). Studi yang termasuk ke dalam systematic review ini dilakukan di beberapa lokasi, seperti Mesir, Austria, Korea Selatan, Brazil, serta 2 studi dilakukan di Iran. Total partisipan dari seluruh RCT yang termasuk ke dalam systematic review ini sebesar 907 partisipan dengan rentang usia 18-65 tahun. Seluruh partisipan mendapatkan tindakan pembedahan. Karakteristik studi dirangkum dalam Tabel 1.
Terdapat 1 studi menggunakan ketamin pada pasien dengan gangguan pemakaian opioid pada operasi ortopedi.7 Lidokain dan normal saline menjadi pembanding pada studi ini. Pada penelitian ini, didapatkan rata-rata NRS 1 jam setelah operasi lebih rendah pada kelompok lidokain dibandingkan kelompok ketamin dan kelompok kontrol. Untuk rata-rata NRS dari kelompok ketamin lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. Dilihat dari skor sedasinya, pasien pada kelompok lidokain lebih tenang dan tidak mengantuk dibandingkan kelompok ketamin dan kontrol, dan untuk kelompok kontrol tingkat sedasinya lebih tinggi dibandingkan kelompok ketamin. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara insiden mual dan muntah pascaoperasi diantara ketiga kelompok.
Studi lainnya menggunakan ketamin sebagai salah satu analgesia adjuvan pada lidokain pada prosedur pembedahan di area lengan atas dan tangan dengan menggunakan Bier’s block.8 Ketamin dibandingkan dengan nitrogliserin, magnesium, dan kelompok kontrol. Kelompok kontrol pada studi ini menggunakan normal saline. Didapatkan hasil skor nyeri lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan dengan analgesia adjuvan yang dipakai. Waktu membutuhkan analgesia pertama kali lebih lama pada kelompok magnesium, dilanjutkan dengan kelompok ketamin, nitrogliserin, dan kelompok kontrol. Kelompok ketamin
merasakan kualitas analgesia paling tinggi dibandingkan dengan kelompok lainnya. Kelompok ketamin tidak melaporkan adanya efek samping pasca operasi.
Terdapat juga studi yang meneliti tentang ketamin dengan beberapa dosis yang berbeda pada operasi payudara dan operasi hernia inguinal. Luaran utamanya merupakan minimum alveolar concentration (MAC) dari sevoflurane, sedangkan penilaian nyeri menjadi luaran tambahan.9 Terdapat 3 kelompok yang akan dibandingkan, yaitu ketamin dosis rendah, ketamin dosis tinggi, dan normal saline. Kelompok ketamin dosis rendah melaporkan rata-rata skor nyeri sebesar 1,8, pada kelompok ketamin dosis tinggi sebesar 2,8, dan pada kelompok kontrol sebesar 1,7. Efek samping seperti mual muntah dan efek psikomimetik tidak dilaporkan pada kelompok ketamin.
Tabel 1. Karakteristik studi
|
No. |
Penulis; Tahun |
Usia (th) |
Jumlah Sampel |
Jenis Tindakan |
Obat Intervensi |
Obat Pembanding |
Skala Nyeri |
Studi selanjutnya meneliti ketamin yang diberikan |
|
1. |
Sahmeddini |
20- |
180 |
Orthopedic |
0,35 mg/kg |
1,5 mg/kg lidocaine |
NRS | |
|
dkk.; 2018 |
40 |
surgery |
ketamin |
bolus, diikuti 2 mg/kg/h | ||||
|
bolus, |
infusion |
pada tindakan | ||||||
|
diikuti 0,2 |
mastektomi.10 | |||||||
|
mg/kg/h |
Ketamin | |||||||
|
infusion |
dibandingkan | |||||||
|
2. |
Yossef |
20- |
88 |
Elective surgery |
0,1 mg/kg |
200 µg nitrogliserin + 3 |
VAS |
dengan |
|
dkk.; 2017 |
60 |
on forearm and |
ketamine + |
mg/kg lidocaine 2% |
kelompok | |||
|
hand |
3 mg/kg |
terdilusi menjadi 40 ml |
kontrol yaitu | |||||
|
lidocaine |
dengan 0,9% saline |
normal saline. | ||||||
|
2% terdilusi |
1,5 g magnesium sulfat |
Tidak terdapat | ||||||
|
menjadi 40 |
25% + 3 mg/kg |
perbedaan | ||||||
|
ml dengan |
lidocaine 2% terdilusi |
signifikan | ||||||
|
0,9% saline |
menjadi 40 ml dengan |
antara kedua | ||||||
|
0,9% saline |
kelompok | |||||||
|
3 mg/kg lidocaine 2% |
dalam nyeri | |||||||
|
terdilusi menjadi 40 ml |
24 jam pasca | |||||||
|
dengan 0,9% saline |
operasi. | |||||||
|
3. |
Hamp dkk,; |
30- |
60 |
Breast surgery |
Low dose |
High dose group: 1 |
NRS |
Terdapat |
|
2018 |
65 |
or inguinal |
group: 0,5 |
mg/kg S-ketamin bolus |
perbedaan | |||
|
hernia repair |
mg/kg S- |
di dalam saline, diikuti 1 |
signifikan | |||||
|
ketamin |
mg/kg/h S-ketamine di |
pada nyeri 1 | ||||||
|
bolus di |
dalam saline continuous |
bulan dan 3 | ||||||
|
dalam |
infusion |
bulan setelah | ||||||
|
saline, |
0,9% normal saline |
operasi | ||||||
|
diikuti 0,5 |
bolus, diikuti 0,9% |
dimana | ||||||
|
mg/kg/h S- |
normal saline continuous |
jumlah pasien | ||||||
|
ketamine di |
infusion |
yang | ||||||
|
dalam saline |
merasakan | |||||||
|
continuous |
nyeri lebih | |||||||
|
infusion |
rendah pada | |||||||
|
4. |
Kang dkk.; |
18- |
184 |
Elective |
0,25 ml/kg |
0,25 ml/kg normal saline |
NRS |
kelompok |
|
2020 |
65 |
unilateral |
(0,5 mg/kg) |
bolus diikuti 0,06 |
ketamin | |||
|
breast cancer |
ketamin |
ml/kg/h normal saline |
dibandingkan | |||||
|
surgery |
bolus diikuti |
continuous infusion |
kelompok | |||||
|
0,06 |
kontrol. Tidak | |||||||
|
ml/kg/h |
ada perbedaan | |||||||
|
(0,12 |
yang | |||||||
|
mg/kg) |
signifikan dari | |||||||
|
ketamin |
efek samping | |||||||
|
continuous |
psikomimetik, | |||||||
|
5. |
Moro dkk.; |
18- |
135 |
Laparoscopic |
infusion 0,2 mg/kg |
Normal saline |
NRS |
maupun mual dan muntah |
|
2017 |
65 |
cholecystectomy |
ketamin |
pasca operasi diantara kedua | ||||
|
0,4 mg/kg ketamin |
kelompok. | |||||||
|
6. |
Etezadi |
20- |
140 |
Spine surgery |
0,25 |
Normal saline |
NRS | |
|
dkk.; 2020 |
65 |
mg/kg/jam ketamin + 0,5 g/jam magnesium | ||||||
|
Penelitian selanjutnya menggunakan ketamin dalam 2 | ||||||||
|
kelompok dosis, K2 dan K4, dan membandingkannya dengan | ||||||||
normal saline sebagai kelompok kontrol dalam prosedur laparoscopic cholecystectomy.11 Rata-rata NRS dari seluruh kelompok selama berada di PACU hampir sama. Efek samping seperti mual, muntah, atau halusinasi tidak dilaporkan di semua kelompok studi, namun 2 pasien pada kelompok K4 melaporkan merasa pusing.
Selain itu, terdapat juga studi yang meneliti tentang kombinasi ketamin dan magnesium sebagai kelompok intervensi pada pasien operasi tulang belakang.12 Normal saline digunakan sebagai kelompok kontrol di dalam penelitian ini. Nyeri yang dirasakan pasca operasi lebih rendah pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan hasilnya signifikan pada 6 jam dan 12 jam pasca operasi.
Risiko bias dari keenam studi RCT ini ditunjukan pada Tabel 2. Seluruh studi dinilai memiliki risiko rendah setelah dinilai dengan menggunakan Jadad Scale.
Gambar 1. Bagan prisma seleksi studi
4. PEMBAHASAN
Systematic review ini meninjau penggunaan ketamin sebagai analgesia adjuvan pada berbagai keadaan operasi dan melihat bagaimana efeknya setelah operasi berjalan. Dilihat dari efek terhadap nyeri pasca operasi, setiap studi memiliki hasil yang beragam. Terdapat 4 studi yang memaparkan ketamin memiliki efek dalam menurunkan nyeri pasca operasi7-8,10,12 dan 1 studi yang memaparkan ketamin tidak memiliki efek dalam menurunkan nyeri pasca operasi.11 Namun, dari hasil keempat studi tersebut, tidak semuanya menyatakan efek ketamin dalam menurunkan nyeri pasca operasi signifikan. 1 studi lainnya hanya memaparkan perbandingan tingkat nyeri pada kelompok ketamin dan
analgesia lainnya, dan hasilnya tidak berbeda secara signifikan.9
Hasil yang positif didapatkan oleh penelitian yang dilakukan oleh Yossef pada tahun 2017.8 Pada penelitian tersebut, nyeri pasca operasi dinilai menggunakan VAS pada 0,5 jam, 1 jam, 2 jam, 4 jam, dan 8 jam setelah operasi. Seluruh kelompok adjuvan selalu lebih rendah dari kelompok kontrol, dan kelompok ketamin memiliki nilai rata-rata terendah pada periode waktu 1, 2, 4, dan 8 jam. Ketamin sebagai adjuvan dari lidokain dibandingkan dengan magnesium dan nitrogliserin menggunakan metode bier’s block. Hasil dari penelitian ini didapatkan bahwa ketamin beserta adjuvan lainnya ketika ditambahkan pada lidokain berhasil untuk menurunkan nyeri pasca operasi, dan perbedaan diantara ketiga analgesia adjuvan tersebut jika dilihat dari skor VAS maka tidak signifikan berbeda. Hasil dari penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Kumar pada tahun 2012 yang membandingkan ketamin dan dexmedetomidin sebagai analgesia adjuvan dari lidokain dengan metode bier’s block.13 Dalam penelitian tersebut, ketamin juga terbukti dapat meningkatkan kualitas nyeri pasca operasi dengan efek samping yang minimal.
Studi yang dilakukan oleh Etezadi pada tahun 2020 juga menunjukkan hasil positif terhadap efek ketamin dalam menurunkan tingkat nyeri pasca operasi.12 Ketamin diberikan bersama dengan magnesium pada pasien operasi tulang belakang. Pengukuran nyeri digunakan menggunakan skala NRS pada periode waktu 6, 12, 24, dan 48 pasca operasi. Rata-rata skor dari kelompok ketamin selalu lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol, dan perbedaannya signifikan pada waktu 6 jam dan 12 jam pasca operasi (P=0,005). Sewaktu follow-up
Tabel 2. Penilaian risiko bias studi menggunakan jadad scale
Penulis; Pengacakan Pembutaan Data
Tahun (2) (2) Akhir
Pasien
(1)
|
Sahmeddini |
2 |
2 |
1 |
|
dkk.; 2018 | |||
|
Yossef dkk.; 2017 |
2 |
2 |
1 |
|
Hamp dkk.; 2018 |
2 |
2 |
1 |
|
Kang dkk.; 2020 |
2 |
2 |
1 |
|
Moro dkk.; 2017 |
2 |
2 |
1 |
|
Etezadi dkk.; 2020 |
2 |
0 |
1 |
setelah 6 minggu pasca operasi, rata-rata skor NRS pada kelompok ketamin juga lebih rendah dari kelompok kontrol (P=0,001). Penelitian ini memiliki hasil yang sejalan dengan yang dilakukan oleh Varas pada tahun 2020 yang juga meneliti ketamin yang dikombinasikan dengan magnesium.14 Penelitian dilakukan pada pasien yang mendapatkan tindakan
abdominoplasty dan atau liposuction. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi ketamin dan magnesium atau ketamin saja yang diberikan selama operasi efektif dalam menurunkan nyeri pasca operasi. Magnesium dan ketamin sendiri keduanya berhubungan dengan reseptor NMDA, dimana magnesium merupakan channel blocker dari NMDA yang sifatnya endogen dan voltage-dependent, sedangkan ketamin merupakan antagonis dari NMDA yang non-kompetitif.15
Penelitian yang dilakukan oleh Sahmeddini pada tahun 2018 memaparkan bahwa ketamin dapat mengurangi nyeri pasca operasi, namun tidak lebih superior dari kelompok analgesia pembandingnya.7 Penelitian tersebut menunjukkan bahwa ketamin dapat menurunkan tingkat nyeri pasca operasi dibandingkan dengan plasebo, namun lidokain sebagai kelompok pembanding lainnya lebih superior dalam menurunkan tingkat nyeri dibandingkan dengan ketamin (P<0,001). Hasil serupa ditemui pada penelitian yang dilakukan oleh Jendoubi pada tahun 2017 pada pasien yang mendapatkan prosedur nefrektomi.16 Pada penelitian tersebut, ketamin juga dibandingkan dengan lidokain dan plasebo, dan mendapat hasil yang serupa yaitu penurunan tingkat nyeri yang signifikan pada ketamin dan lidokain dibandingkan dengan plasebo, namun lidokain memiliki skor nyeri yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan ketamin.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kang pada tahun 2020, tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap nyeri sampai 24 jam pasca operasi pada kelompok ketamin dan kelompok plasebo.10 Nyeri diukur menggunakan skala NRS pada saat istirahat dan saat batuk. Ada beberapa faktor yang diperkirakan mempengaruhi tingkat nyeri akut pasca operasi pada penelitian ini. Penelitian ini memakai sampel yaitu pasien yang melewati prosedur pembedahan pada kanker payudara, dimana diperkirakan nyeri setelah tindakan berada pada tingkatan ringan sampai sedang. Pada pedoman konsensus yang disusun pada tahun 2018 mengenai penggunaan ketamin intravena, dikatakan bahwa efek ketamin lebih terlihat pada pasien dengan nyeri pasca operasi yang berat.17 Pasien juga diberikan pregabalin selama operasi dan dianggap dapat menyamarkan efek ketamin terhadap nyeri akut pasca operasi. Selain itu, penelitian ini juga meneliti mengenai efek ketamin terhadap nyeri pasca operasi yang persisten, dinilai pada periode 1, 3, dan 6 bulan. Didapatkan bahwa insiden dari nyeri persisten pasca operasi berkurang pada periode 3 bulan, namun pada 6 bulan tidak berbeda signifikan diantara kedua kelompok. Selain itu, pada periode 1 dan 3 bulan, pada kelompok ketamin terjadi insiden nyeri dengan intensitas sedang sampai berat yang lebih tinggi pada kelompok ketamin. Penelitian ini menyatakan bahwa definisi dari nyeri persisten dalam studi tidak memasukkan faktor tingkat keparahan nyeri, sehingga pada periode waktu 3 bulan, ketamin dianggap tetap efektif dalam menurunkan insiden nyeri walaupun pasien dalam studi mayoritasnya merasakan nyeri dalam skala ringan dan dianggap kurang relevan secara klinis. Ketamin dianggap kurang
menguntungkan pada operasi yang umumnya menghasilnya nyeri dengan intensitas ringan. Indikatornya adalah skor nyeri <40% dari skor maksimum.18
Studi yang dilakukan oleh Hamp pada tahun 2018 hanya memaparkan perbedaan rerata dari NRS pada pasien pasca operasi payudara atau hernia inguinal.9 Rata-rata skor NRS dari yang paling rendah yakni pada kelompok plasebo, dilanjutkan dengan kelompok ketamin dosis rendah, dan yang paling tinggi adalah kelompok ketamin dosis tinggi. Namun tidak ada perbedaan signifikan diantara ketiga kelompok ini (P=0,11).
Hasil yang berbeda didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Moro pada tahun 2017.11 Penelitian yang dilakukan meneliti tentang ketamin dengan 2 dosis yang berbeda, yaitu 0,2 mg/kg dan 0,4 mg/kg, pada pasien pasca laparoscopic cholecystectomy dengan anestesi remifentanil. Nyeri dinilai dengan skala NRS setiap 15 menit pasca operasi. Hasil yang didapat yakni tidak ada perbedaan signifikan dari rata-rata nyeri yang terdokumentasi oleh kedua kelompok dosis ketamin dan kelompok plasebo (P=0,27). Ada beberapa faktor yang dianggap mempengaruhi hasil yang negatif dari penelitian ini. Kemungkinan dosis ketamin yang tidak mencukupi dianggap dapat mempengaruhi sehingga efek ketamin dalam menangani nyeri menjadi tidak adekuat. Namun, perlu diperhatikan juga bahwa efek samping dari ketamin adalah dose-dependent, sehingga penggunaan ketamin dosis tinggi sebaiknya dihindari.19 Faktor lain yang dapat mempengaruhi pada penelitian tersebut adalah kemungkinan bahwa ketamin harus diberikan secara terus menerus selama operasi berlangsung dan juga diberikan sampai periode waktu tertentu pasca operasi.
Terkait dengan efek samping yang dihasilkan oleh ketamin, hampir seluruh studi yang terinklusi tidak melaporkan terjadinya efek samping terkait dengan pemberian ketamin. Efek samping yang terjadi dilaporkan salah satu studi dimana terdapat 2 orang pada kelompok ketamin dosis tinggi merasakan mual pasca operasi dan 1 orang pada kelompok ketamin dosis tinggi melaporkan bermimpi aneh.9 Pada penelitian yang lain, terjadinya PONV sampai 24 jam pasca operasi lebih rendah pada kelompok ketamin dibandingkan kelompok kontrol, namun tidak berbeda signifikan (P=0,235).10 Terdapat juga studi yang melaporkan 2 orang dari kelompok K4 melaporkan efek samping yaitu pusing (P=0,42).11
Umumnya, ketamin memiliki efek samping yaitu mual, efek psikomimetik, terasa seperti dalam keadaan mabuk, dan sakit kepala jika menggunakan ketamin secara berkepanjangan, sehingga diperkirakan dapat menyebabkan gangguan kognisi, memori, dan suasana hati.20 Penggunaan ketamin dosis tinggi juga dikaitkan dengan halusinasi emergens, mimpi buruk, dan efek samping berat lainnya.21 Namun, terlepas dari efek samping yang disebutkan, ketamin umumnya merupakan obat yang aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh.22
Berdasarkan temuan-temuan diatas, ketamin sebagai analgesia adjuvan dianggap dapat menurunkan nyeri pasca operasi pada beberapa studi, namun hasilnya tidak seluruhnya signifikan. Sehingga, belum dapat disimpulkan bahwa ketamin dengan dosis rendah dapat secara efektif menurunkan nyeri pasca operasi. Penulis mencoba melakukan telaah kritis untuk membandingkan hasil tinjauan studi. Sesuai dengan penilaian risiko bias yang telah dilakukan, seluruh studi dinilai valid secara internal. Studi yang diinklusi dinilai penting secara keseluruhan dilihat dari hasil masing-masing studi. Dilihat dari aspek penerapannya, studi yang dilakukan oleh Kang pada tahun 2020 dirasa paling cocok aplikabilitasnya karena dilaksanakan di Asia dan paling dekat dengan Indonesia, sehingga populasinya relevan dengan populasi di Indonesia.
Dalam penyusunan systematic review ini terdapat keterbatasan berupa heterogenitas yang cukup tinggi diantara studi-studi yang dipilih. Selain itu, terdapat juga kemungkinan kesalahan dalam menentukan risiko bias pada studi dengan menggunakan Jadad Scale oleh penulis. Keterbatasan jumlah studi yang termasuk ke dalam systematic review ini juga patut dipertimbangkan dalam menelaah hasil tinjauan.
Ketamin sebagai analgesia adjuvan dianggap dapat menurunkan nyeri pasca operasi pada beberapa studi, namun hasilnya tidak seluruhnya signifikan. Untuk itu, belum dapat disimpulkan bahwa ketamin dengan dosis rendah dapat secara efektif menurunkan nyeri pasca operasi. Beberapa faktor yang dipaparkan pada studi diperkirakan mempengaruhi efek dari ketamin terhadap nyeri pasca operasi, seperti jenis operasi dan perkiraan tingkat nyeri yang dihasilkannya, dosis ketamin, dan lama pemberian ketamin.
Kedepannya diperlukan penelitian yang lebih spesifik terhadap efek ketamin terhadap prosedur tertentu yang berdasarkan penelitian sebelumnya dinilai memberikan efek signifikan. Tindakan operasi yang diperkirakan menghasilkan tingkat nyeri yang cenderung berat dapat dijadikan pembahasan dalam studi selanjutnya terkait dengan efek ketamin terhadap nyeri pasca operasi.
DAFTAR PUSTAKA
-
1. CampagnaiS, AntoniellinD’Oulx M, ParadisoiR, PerrettaiL, ReiVigliettiiS, BerchiallaiP et al. PostoperativeiPain, an UnmetiProblem in Daynor OvernightnItalian SurgerymPatients: A
ProspectivenStudy. PainnResearch
andnManagement.i2016;2016:1-8.
-
2. WardhannR, ChellynJ. Recentnadvances in acutenpain management: understandingnthe mechanisms of
acutempain, themprescription ofnopioids, and themrole
of multimodalmpain therapy.
F1000Research.n2017;6:2065.
-
3. ChounR, GordonnD, denLeon-Casasola O,
RosenbergmJ, BicklermS, BrennannT et al. Managementiof PostoperativenPain: AiClinical
PracticeiGuideline Frommthe AmericaniPain Society, the AmericanmSociety of Regional Anesthesiamand PainmMedicine, and the AmericanmSociety of Anesthesiologists' Committeemon RegionaliAnesthesia, Executive Committee,nand AdministrativemCouncil. The Journalnof Pain.n2016;17(2):131-157.
-
4. RadvanskyiB, ShahiK, ParikhiA, SifoniosmA, LemV, EloymJ. Rolenof Ketaminemin Acute
PostoperativemPain Management: AnNarrative Review. BioMedmResearch International. 2015;2015:1-10.m
-
5. WiryananM, SinardjanI, BudiartamI, GdenT, SenapathinA, WidnyananM et al. Lowmdose ketamin. BalimJournal ofnmAnesthesiology. 2017;1(1):13-19.m
-
6. García-HenaresnJ, Moral-MunoznJ, SalazarnA,
DelmPozomnE. Effectsnmof Ketaminenmon
PostoperativenmPain AfternRemifentanil-Based
Anesthesianfor Majornand MinornSurgery in Adults: A SystematicnmReview andnmMeta-Analysis.
Frontiersnmmin Pharmacology. 2018;9:921.m
-
7. SahmeddinimM, KhosravimM, FarboodmA.
Comparisonnmof PerioperativenmSystemic
Lidocainenor SystemicnKetamine in AcuteiPain Managementnof PatientsmWith OpioidmUse
DisordermAfter OrthopedicnSurgery. Journaliof
AddictionnMedicine.n2019;13(3):220-226.
-
8. YossefnI, MohamednA, MohamednG. Different adjuvantsnmto lidocainenmin bier’snmblock;
comparisonnibetween ketamine,ninitroglycerin,
andnmmagnesium. EgyptiannmJournal of
Anaesthesia.n2017;33(4):315-321.
-
9. HampnT, Baron-StefaniakiJ, KrammelmM, ReiternB, LangauernA, StimpflnT et al. Effect ofmintravenous S-ketaminenon themMAC of sevoflurane:na
randomised,nplacebo-controlled, double-
blindedmclinical trial. BritishmJournal
ofnAnaesthesia.n2018;121(6):1242-1248.
-
10. KangnC, ChonA, KimnK, LeenE, LeenH, KwoniJ et al. Effectsnof IntraoperativemLow-Dose Ketaminenon
PersistentmPostsurgical Painnnafter BreastnmCancer Surgery:nma Prospective,mRandomized,
Controlled,iDouble-BlindiStudy.
Painnphysician.n2020;23:37-47.
-
11. MoronE, FeitosanI, denOliveiranR, SaraivaiG, RosalinonR, MarossinV et al. Ketaminendoes notnenhance thenquality of recoverymfollowing
laparoscopicmcholecystectomy: anrandomized
controlledmmtrial. ActanmAnaesthesiologica
Scandinavica.n2017;61(7):740-748.
-
12. EtezadimF, FarzizadehmM, SharifiniamH,
AlimohammadimM, KhajavinM. ThenEffect of IntraoperativenKetamine andnmMagnesium Sulfatenon
AcuteiPain and OpioidiConsumption AfternSpine Surgery. ActanMedica Iranica. 2020;58(5):221-224.m
-
13. KumarnA, SharmanD, DattamB. Additionnof ketaminenor dexmedetomidinento lignocainenin
intravenousnregional anesthesia:nA randomized
controllednstudy. Journal ofmAnaesthesiology
ClinicalnPharmacology.n2012;28(4):501.
-
14. VarasnV, BertinellinP, CarrasconP, SoupernN, ÁlvareznP, DanillanS et al. Intraoperative Ketaminemand MagnesiumnTherapy toiControl PostoperativemPain AftermiAbdominoplasty and/ornLiposuction:
AmClinicalnRandomized Trial. Journalnof
PainnResearch.n2020;Volume 13:2937-2946.
-
15. VujoviciK, VuckoviciS, VujoviciA, ProstraniM.
TheniAnalgesic Efficacynmof Ketamine-
MagnesiummCombination isnInfluenced bynthe
Ordernof MedicationnAdministration. European
Psychiatry.n2016;33(S1):S503-S503.
-
16. JendoubinA, NaceurnI, BouzouitanA, TrifanM, GhediranS, ChebilnM et al. Ancomparison betweeniintravenous lidocaineiand ketamine onnacute andnichronic painnmafter open nephrectomy:nmA prospective,mdouble-blind, randomized,nplacebo-
controlled study.mSaudi Journal ofnAnaesthesia. 2017;11(2):177.
-
17. SchwenknE, ViscusinE, BuvanendrannA, HurleynR, WasannA, NarouzemS et al. ConsensusnnGuidelines onnmthe Usenmof IntravenousiKetamine Infusionsifor AcuteiPain ManagementnFrom thenAmerican
Societynof RegionalnAnesthesia andnPain
Medicine,mthe AmericannAcademy ofnPainnMedicine, andithe AmericannmSociety ofnmAnesthesiologists.
RegionalnmAnesthesia and PainnmMedicine.
2018;43(5):456-466.m
-
18. LaskowskinK, StirlingnA, McKaynW, LimnH. A systematicnreview ofnintravenousnketamine for
postoperativenanalgesia. CanadiannJournal of
Anesthesia/Journalncanadienmd'anesthésie.
2011;58(10):911-923.m
-
19. BelliR, KalsoiE. Ketamineimfornmpain management. PAINnReports.n2018;3(5):e674.
-
20. AzarinP, LindsaymD, BrionesnD, ClarkenC, BuchheitnT, PyatinS. Efficacynand Safetynof Ketaminenin Patientsnwith ComplexnRegional
PainnSyndrome. CNSNDrugs.i2012;26(3):215-228.
-
21. Jouguelet-LacostenJ, LanCollanL, SchillingnD,
ChellynJ. ThenUse ofnIntravenous Infusionnor SinglemDose ofmLow-Dose Ketaminemfor
PostoperativemAnalgesia: AmReview ofmthe
CurrentnmmiLiterature. PainnnmmMedicine.
2015;16(2):383-403.m
-
22. MorgannC, CurrannH. Ketaminenuse: aireview.
Addiction.m2011;107(1):27-38.
https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum
doi:10.24843.MU.2022.V11.i3.P11
69
Discussion and feedback