ISSN: 2597-8012 JURNAL MEDIKA UDAYANA, VOL. 9 NO10,OKTOBER, 2020



Diterima:08-09-2020 Revisi:12-09-2020 Accepted: 22-10-2020

META ANALISIS PERBANDINGAN LUARAN PROSEDUR TUBELESS DAN TOTALLY TUBELESS DIBANDINGKAN DENGAN PROSEDUR NEFROSTOMI PASCA TINDAKAN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

Anak Agung Gde Oka.

Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Koreponding author: Anak Agung Gde Oka

E-mail: aag.oka@unud.ac.id

ABSTRAK

Pemasangan nefrostomi pada pasien pasca tindakan percutaneous nephrolithotomy (PNL) merupakan prosedur tindakan standar yang dilakukan saat ini, namun beberapa tahun terakhir banyak penelitian yang melaporkan penggunaan prosedur tubeless dan totally tubeless pasca tindakan PNL dengan hasil yang memuaskan. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi keamanan dan luaran prosedur tubeless PNL dan totally tubeless PNL dibandingkan dengan prosedur standar (nefrostomi) pasca PNL. Database Medline dan Cochrane Library digunakan untuk mencari penelitian-penelitian randomized controlled trials (RCTs) yang membandingkan luaran pada pasien-pasien yang dilakukan prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan prosedur standar pasca PNL. Luaran yang dianalisis pada penelitian ini adalah lama rawat, penurunan hemoglobin (Hb), serta kebutuhan terapi analgesia pasca tindakan PNL. Studi meta-analisis ini dikaji dengan menggunakan piranti lunak Review Manager 5.0. Sebelas penelitian RCTs dianalisis dengan total pasien sebanyak 806 dan terdiri dari 9 penelitian RCTs pada perbandingan pertama (tubeless vs nefrostomi, 290 kasus dan 295 kontrol) dan 2 penelitian RCTs pada perbandingan kedua (totally tubeless vs nefrostomi, 113 kasus dan 108 kontrol). Grup tubeless memberikan perbedaan hasil yang signifikan pada lama rawat dan kebutuhan analgesia dibandingkan dengan grup nefrostomi pasca PNL. Grup totally tubeless menunjukkan perbedaan yang signifikan pada lama rawat dibandingkan dengan grup nefrostomi pasca PNL. Tidak ada perbedaan tingkat penurunan Hb pada kedua perbandingan tersebut. Prosedur tubeless dan totally tubeless lebih superior dibandingkan dengan prosedur nefrostomi pasca PNL dalam hal lama rawat. Prosedur tubeless juga berasosiasi dengan lebih rendahnya kebutuhan analgesia dibandingkan dengan prosedur nefrostomi pasca PNL.

Kata kunci : percutaneous nephrolitotomy (PNL), tubeless, nefrostomi

ABSTRACT

Percutaneous nephrolithotomy (PNL) with nephrostomy tube as a drainage has been considered the standard procedure. However, recently many literatures reporting the use of tubeless and totally tubeless as a drainage following PCNL with excellent results. This meta-analysis aimed to evaluate the safety of tubeless PCNL and totally tubeless PCNL versus nephrostomy tube as a drainage following PNL. All eligible literatures were searched on MEDLINE and Cochrane Library database to identify all randomized controlled trials (RCTs) that compared tubeless and totally tubeless PNL versus nephrostomy tube following PNL. The analyzed outcomes were length of hospital stay, postoperative hemoglobin (Hb) drop, and postoperative analgesic requirements. Review Manager 5.0. was used to conduct the meta-analysis study. Eleven RCTs covering 806 subjects and consist of 9 RCTs for comparison I (tubeless PCNL vs nephrostomy tube PNL, 290 cases and 295 controls) and 2 RCTs for comparison II (totally tubeless PNL vs nephrostomy tube PNL, 113 cases and 108 controls) were identified. Tubeless PNL required significantly less analgesic and shorter length of hospital stay compared with nephrostomy tube PNL. Furthermore, there was shorter length of hospital stay in totally tubeless PNL compared with nephrostomy tube PNL. However, no significant difference was observed in the analyses concerning postoperative Hb decrease in https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum                                                               1

doi:10.24843.MU.2020.V9.i10.P01

both comparisons. Tubeless PNL and totally tubeless PNL are associated with shorter hospital stay compared with nephrostomy tube PNL. Tubeless PNL also associated with less analgesic requirement compared with nephrostomy tube PNL.

Keywords : percutaneous nephrolithotomy, tubeless, nephrostomy

Studi-studi yang masuk ke dalam penelitian ini PENDAHULUAN                                 memiliki kriteria inklusi: harus studi RCTs, dimana


Percutaneous nephrolithotomy (PNL) merupakan tatalaksana utama dalam penanganan pasien dengan batu ginjal yang besar.1 Perkembangan teknik PNL mencetuskan inovasi-inovasi baru pada prosedur PNL yang bertujuan untuk keamanan dan kenyaman pasien.2 Rupel dan Brown melaporkan penanganan batu ginjal dengan cara mengambil batu ginjal via nefrostomi pada tahun 19412 namun baru pada tahun 1976 prosedur PNL menjadi terkenal saat Fernstrom dan Johannson melakukan tindakan pengambilan batu ginjal melalui cara perkutan.2

Pemasangan nefrostomi pasca PNL sebagai tindakan drainase masih merupakan suatu prosedur yang standar. Selain bertujuan sebagai drainase, pemasangan nefrostomi pasca PNL juga dapat bertujuan untuk: media tampon bila terjadi perdarahan pasca PNL, fasilitas akses apabila diperlukan prosedur second-look, dan menjadi akses bila kemolisis perkutan diperlukan.3 Belakangan ini banyak studi yang melaporkan prosedur tubeless dan totally tubeless pasca PNL dengan hasil yang memuaskan. Hal ini menyebabkan terjadinya kontroversi mengenai prosedur yang harus dikerjakan pasca PNL dengan mengedepankan kemanan dan kenyamanan pasien.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keamanan prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi pasca PNL dengan melakukan studi meta analisis pada penelitian-penelitian RCTs.

METODE

Penulis melakukan pencarian literatur-literatur yang dipublikasi hingga bulan Juli 2015 melalui database elektronik (Medline dan Cochrane Library) menggunakan kata kunci: stone, percutaneous nephrolithotomy, tubeless, nephrostomy. Pencarian literatur tidak dibatasi oleh bahasa pada penelitian tersebut dan jenis penelitian yang dilakukan.

semua RCTs tersebut membandingkan luaran tubeless dan nefrostomi dan/atau totally tubeless dan nefrostomi pasca PNL. Karakteristik dasar pasien-pasien dari dua grup harus seimbang dan jumlah subyek, rerata, dan standar deviasi harus dicantumkan. Analisis luaran adalah hal-hal yang berkaitan dengan keamanan pasca PNL. Luaran yang dianalisis pada penelitian ini adalah lama rawat, penurunan Hb pasca-operasi, dan kebutuhan analgesia pasca-operasi.

Meta analisis pada penelitian ini menggunakan piranti lunak Review Manager 5.0. Seluruh variable kontinyu dibandingkan melalui MD (mean difference/perbedaan rerata) dengan 95% CI (confidence interval/interval kepercayaan). Efek dari tindakan disajikan sebagai grup eksperimental rasio (tubeless atau totally tubeless) dibandingkan dengan grup control (nefrostomi). Heterogenitas antara penelitian diukur menggunakan tes chi kuadrat dengan nilai p < 0,05 dianggap heterogen. Heterogenitas juga dinilai dengan ukuran I kuadrat. Fixed effect model digunakan untuk analisis pada data yang homogen sedangkan random effect model digunakan untuk analisis pada data yang heterogen. Seluruh analisis disajikan menggunakan forest plot. Penelitian meta analisis ini tidak memerlukan ethical clearance dari komisi etik lokal.

HASIL

Sebanyak 201 penelitian ditemukan pada tahap pencarian pertama. Sebanyak 188 literatur dieksklusi dengan memperhatikan judul dan abstrak. Setelah melakukan pengkajian terhadap sisa dari studi-studi tersebut (13 studi), sebanyak 2 studi dieksklusi oleh karena karakteristik pasien yang tidak relevan. Total sebanyak 11 studi diteliti pada meta analisis ini. Proses skrining dari literatur ditunjukkan pada Gambar 1.

Gambar 1. Proses pencarian literatur

Karakteristik pasien pada seluruh studi yang dianalisis pada meta analisis ditunjukkan pada Tabel 1. Sebelas penelitian RCTs dengan total 806 subyek dan terdiri dari perbandingan pertama (tubeless PNL vs nefrostomi PNL, 290 kasus dan 295 kontrol) dan dua RCTs untuk perbandingan kedua (totally tubeless PNL vs nefrostomi PNL, 113 kasus dan 108 kontrol). Dari 9 studi pada perbandingan pertama, 4 studi menggunakan DJ-stent 6 Fr, satu studi menggunakan DJ-stent 7 Fr, tiga studi menggunakan ureter kateter, dan satu studi menggunakan DJ stent tanpa mencantumkan ukuran. Ukuran nefrostomi yang digunakan berkisar antara 8 Fr hingga 22

Sebelas studi melaporkan lama rawat inap4-14 namun satu studi  dieksklusi  karena tidak

mencantumkan standar deviasi. Perbandingan lama rawat inap pada grup tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi diperlihatkan pada Tabel 2. Sepuluh studi dianalisis dengan total 774 pasien.4-11,13,14 Lama rawat inap pasien pasca PNL pada grup tubeless dan totally tubeless lebih singkat secara signifikan dibandingkan grup nefrostomi (MD = -0,83; KI 95% -1,22 – (-0,45); p < 0,001) dengan I kuadrat sebesar 89%. Pada analisis subgroup, grup tubeless menunjukkan lama rawat yang lebih singkat dibandingkan dengan grup nefrostomi (MD = 0,80; KI 95% -1,26 – (-0,35); p = 0,0005) dengan I kuadrat sebesar 90%. Hal yang sama juga ditemukan pada grup totally tubeless, dimana grup ini menunjukkan lama rawat inap yang lebih singkat dibandingkan grup nefrostomi (MD = 0,94; KI 95% -1,70 – (-0,18); p = 0,02) dengan I kuadrat sebesar 77%. Analisis luaran ditampilkan dalam forest plot pada Gambar 2.

Sebanyak 8 studi melaporkan keadaan Hb pasien pasca PNL dengan total pasien berjumlah 677.4,8-14 Forest plot menunjukkan bahwa

Tabel 1. Karakteristik studi pada meta analisis

Penulis utama (tahun)

Desain studi

Jumlah pasien

Umur (tahun) (rerata + simpang baku)

Besar batu (rerata + simpang baku)

Tubeless

Ukuran nefrostomi

Eksperimental   Kontrol

Eksperimental

Kontrol

Eksperimental

Kontrol

Tubeless (eksperimental)

vs nefrostomi (kontrol) PNL

Agrawal

RCT

101           101

33

31

3,8 cm2

3,6 cm2

DJ-stent

16 Fr

(2008)

Choi

RCT

12           12

52,9 + 14

47 + 16

28,5 + 15,4

26,8 +

6 Fr DJ-

8,2 Fr

(2006)

mm

13,5

stent

mm

Desai

RCT

10           10

41,1

43,4

249,1 mm2

263,7

6 Fr DJ-

20 Fr

(2004)

mm2

stent

Marchant

RCT

40          45

52,8 + 12,5

47,2 +

6,4 + 3,0 cm2

7,8 +

7 Fr DJ-

18 Fr

(2011)

10,1

4,8 cm2

stent

Mishra

RCT

11            11

42,3 + 8,6

42,5 +

2934,2 +

2737 +

Ureteral

20 Fr

(2010)

7,8

2090,7 mm3

946,9

kateter

mm3

Shah

RCT

33           32

44,18 + 13,13

46,69 +

535,36 +

495,91

6 Fr DJ-

8 Fr

(2008)

18,46

543,39 mm2

+

stent

445,92

mm2

Shoma

RCT

50          50

48,66

42,08

1226 mm2

1004

Ureteral

22 Fr

(2012)

mm2

kateter

Tefekli

RCT

17           18

38,4 + 12,3

41,3 +

3,0 + 0,7 cm2

3,1 +

Ureteral

14 Fr

(2007)

14,7

0,9 cm2

kateter

Lu

RCT

16           16

43,81 + 18,89

46,25 +

3,11 + 0,62

3,29 +

6 Fr DJ-

16 Fr

(2012)

22,37

cm

0,54

stent

cm

Totally tubeless (eksperimental) vs nefrostomi (kontrol) PNL

Chang

RCT

68           63

59,22 + 12,44

58,70 +

24,74 + 2,69

24,86 +

-

20 Fr

(2011)

10,85

mm

2,78

mm

Istanbulluoglu

RCT

45          45

47,48 + 13,04

43,91 +

448,93 +

453,35

-

14 Fr

(2009)

14,44

249,13 mm2

+

https://ojs.unud.ac.

id/index.php/eum

165,97 mm2

3

0/12/1Q λ∕ΠT 0∩0∩ AZG i 1∩ D∩1

RCT = Randomized controlled trial


penurunan Hb pasca PNL tidak berbeda signifikan antara grup tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan grup nefrostomi (MD = -0,03; IK 95% -0,08 – 0,02; p = 0,22) dengan derajat I kuadrat sebesar 39%. Berdasarkan analisis subgroup, tingkat penurunan Hb pasca PNL tidak berbeda signifikan antara grup tubeless dan grup nefrostomi (MD = -0,02; IK 95% -0,07 – 0,03; p = 0,33) dengan I kuadrat sebesar 54%. Tingkat penurunan Hb pasca PNL juga tidak berbeda secara signifikan antara grup totally tubeless dan grup nefrostomi (MD = -0,09; IK 95% -0,25 – 0,07; p = 0,28) dengan I kuadrat sebesar 0%. Hasil forest plot ditunjukkan pada gambar 3.

Tabel 2. Lama rawat inap prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi pasca PNL

Penulis utama (tahun)

Lama rawat (umur)

nilai p

Eksperimental

Kontrol

Tubeless (eksperimental) vs nefrostomi (kontrol) PNL

Agrawal (2008)

0,91 + 0,16

2,26 + 0,21

< 0,01

Choi

1,55 + 0,988

1,6 + 1,01

0,903

(2006)

Desai (2004)

3,4 + 0,5

4,4 + 0,8

< 0,05

Marchant (2011)

3,2 + 0,7

5,0 + 2,8

0,001

Mishra (2010)

2,93 + 0,77

3,03 + 0,09

0,09

Shah (2008)

1,45 + 0,46

1,83 + 0,9

0,036

Shoma (2012)

2,71 + 2,04

3,25 + 1,92

0,16

Tefekli (2007)

1,6 + 0,4

2,8 + 0,9

< 0,05

Lu (2012)

3 (2-7)

4 (3-12)

0,032

Totally tubeless (eksperimental)

vs nefrostomi (kontrol) PNL

Chang (2011)

3,60 + 0,98

4,19 + 1,23

0,003

Instanbul Luoglu (2009)

2,11 + 1,13

3,48 + 1,68

0,01

Tingkat kebutuhan analgesia pasca PNL dilaporkan pada 8 studi4-6,8-11,14 yang ditunjukkan pada Tabel 3. Sebanyak 4 studi dengan total 220 pasien menggunakan diclofenac sebagai analgesia pasca PNL.6,9-11 Grup tubeless membutuhkan lebih sedikit analgesia dibandingkan grup nefrostomi pasca operasi (MD = -82,26; IK 95% -134,49 – (30,02); p = 0,002) dengan I kuadrat sebesar 85%, yang ditunjukkan pada Gambar 4.

Tabel 3. Kebutuhan analgesia postoperatif pada prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi pasca PNL

Penulis                    Kebutuhan analgesia

utama     Analgesia             (mg)             nilai p

(tahun)                   Eksperimental Kontrol

Tubeless (eksperimental) vs nefrostomi (kontrol) PNL

Desai (2004)

Diclofenac

87,5 + 55,8

217,5 + 59

0,38

Shah (2008)

Diclofenac

150,00 + 97,42

246,09 + 167,41

0,006

Shoma (2012)

Diclofenac

30 + 48

57 + 58

0,013

Tefekli (2007)

Diclofenac

110,3 + 52,2

200,0 + 66,1

< 0,05

Mishra (2010)

Tramadol

68,2 + 46,2

72,7 +

51,8

0,25

Choi (2006)

Morphine

1,91 + 2,5

3,60 +

4,63

0,28

Agrawal (2008)

Meperidine

81,7 + 24,5

126,5 +

33,3

< 0,01

Totally tubeless (eksperimental) vs nefrostomi (kontrol) PNL

23 dari

Instanbull

15 dari 45

45

uoglu

Meperidine

pasien

pasien

0,004

(2009)

(50 – 150)

(50 –

150)

DISKUSI

PNL masih merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan pasien dengan batu ginjal yang besar.3,15 Keputusan pemakaian nefrostomi pasca PNL tergantung pada beberapa faktor, yaitu masih terdapat sisa batu, akses untuk prosedur second-look, perdarahan intra-operatif, ekstravasasi urin, obstruksi ureter, dan kemolitolisis secara perkutan.3 Nefrostomi biasanya dipasang diakhir prosedur pada luka operasi yang sama dan nefrostomi diletakkan pada sistem pelviokalises ginjal. Namun belakangan ini banyak studi yang melaporkan kelebihan dari prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi pasca PNL.

Sebanyak 9 studi melaporkan perbandingan lama rawat pada grup tubeless dibandingkan dengan grup nefrostomi post PNL, dimana sebanyak 6 studi melaporkan bahwa lama rawat grup tubeless lebih singkat dibandingkan dengan grup nefrostomi.4,6,7,9,11,12 Studi lainnya melaporkan lama rawat grup totally tubeless lebih singkat dibandingkan dengan grup nefrostomi.13,14 Penelitian meta analisis ini menunjukkan bahwa lama rawat pasien pada grup tubeless dan totally tubeless lebih singkat dibandingkan dengan grup nefrostomi. Analisis subgrup juga menunjukkan

bahwa grup tubeless dan totally tubeless lebih baik dari grup nefrostomi dari lama rawat inap pasca operasi.

Hb di grup tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan grup nefrostomi pada seluruh studi yang melaporkan penurunan Hb pasca PNL.4,8-14 Studi meta analisis ini menunjukkan

Experimental Control


Mean Difference               Mean Difference


IV, Random, 95% Cl


StudyorSubgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl 1.1.1 Tubeless vs NephrostomyTube

Agrawal 2008

0.91

0.16

101

2.26

0.21

101

12.6%

-1.35 [-1.40, -1.30]

Choi 2006

1.5S

0.99

12

1.6

1.01

12

8.1%

-0.05 [-0.85, 0.75]

Desai 2004

3.4

0.5

10

4.4

0.8

10

9.7%

-1.00 [-1.58, -0.42]

Marchant 2011

3.2

0.7

40

5

2.8

45

7.8%

-1.80 [-2.65, -0.95]

Mishra 2010

2.93

0.77

11

3.03

0.09

11

10.7%

-0.10 [-0.56, 0.36]

Shah 2008

1.45

0.46

33

1.83

0.9

32

11.4%

-0.38 [-0.73, -0.03]

Shoma 2012

2.71

2.04

50

3.25

1.92

50

8.3%

-0.54 [-1.32, 0.24]

Tefekli 2007

Subtotal (95% Cl)

1.6

0.4

17

2 74

2.8

0.9

18

279

10.7%

79.4%

-1.20 [-1.66, -0.74]

-0.80 (-1.26, -0.35)

Heterogeneity: Tau2 = 0.3 5; Chi3 = 7 2.2 2, df = 7 (P < 0.00001); I3 = 90%

Test for overall effect: Z = 3.46 (P = 0.0005)




  • 1.1.2 Totally Tubeless vs Nephrostomy Tube Chang 2011           3.6 0.98   68  4.19 1.23   63  11.2%

    -0.59 [-0.97, -0.21]

    -1.37 [-2.00, -0.74]

    -0.94 (-1.70, -0.18)


Istanbulluoglu 2009    2.11 1.33    45  3.48 1.68    45    9.4%

Subtotal (95% Cl)                  113               108  20.6%

Heterogeneity: Tau3 = 0.23; Chi3 = 4.34, df = 1 (P = 0.04); I3 = 77% Test for overall effect: Z = 2.42 (P = 0.02)

-0.83 (-1.22. -0.45


Total (95% Cl)                   387              387 100.0%

Heterogeneity: Tau3 = 0.30; Chi3 = 85.43, df = 9 (P < 0.00001); I3 = 89%                     ---------∏----H---+----+----+-----

Test for overall effect: Z ≈ 4.28 (P < 0.0001)                                                    Favours [experimental] Favours [control]

Test for Suborouo differences: Chl = 0.09. df = 1 (P = 0.77). I = 0%

Gambar 2. Forest plot menunjukkan lama rawat (hari) pada prosedur (eksperimental) dibandingkan dengan nefrostomi (kontrol)

Experimental         C

ontrol

Weight

StudyorSubgroup Mean SD Total Mean

SD

Total

1.2.1 Tubeless vs Nephrostomy Tube

Agrawal 2008         0.36 0.2 101 0.39

0.17

101

85.4%

Lu 2012              1.91 0.62    16 2.14

0.51

16

1.4%

Mishra 2010            1.6 0.9    11    1.6

0.7

11

0.5%

Shah 2008            0.44 0.46    33   0.5

1.08

32

1.4%

Shoma 2012           1.9 1.7    50   2.4

1.7

50

0.5%

Tefekli 2007            1.7 0.6    17    1.3

0.2

18

2.5%

Subtotal (95% CI)                  228

Heterogeneity: Chi2 = 10.78, df = 5 (P = 0.06); I2

Test for overall effect: Z = 0.97 (P = 0.33)

= 54%

228

91.7%

1.2.2 Totally Tubeless vs Nephrostomy Tube

ChangZOll          1.92 0.52   68 2.02

0.53

63

6.9%

Istanbulluoglu 2009    1.59 0.96    45 1.63

1.01

45

1.4%

Subtotal (9S% Cl)                  113

Heterogeneity: Chi3 = 0.07, df = 1 (P = 0.79); I3 =

Test for overall effect: Z= 1.07 (P = 0.28)

0%

108

8.3%

Total (95% Cl)                     341

Heterogeneity: Chi2 = 11.42, df - 7 (P - 0.12); I2

Test for overall effect: Z = 1.23 (P = 0.22)

= 39%

336

100.0%

Test for subgroup differences: Chi2 = 0.56. df = 1

(P = 0.45). I2

= 0%

-0.10 [-0.28. 0.08)

-0.04 (-0.45, 0.37)

-0.09 [-0.25, 0.07]


Mean Difference             Mean Di

IV, Fixed, 95% Cl             IVlFixed

-0.03 [-0.08, 0.02)                    I

fference , 95% Cl

-0.23 [-0.62, 0.16)

0.00 [-0.67, 0.67)

-0.06 [-0.47, 0.35)                    ,

-0.50 [-1.17, 0.17)

0.40 [0.10, 0.70)

-0.02 [-0.07, 0.03]                    <



-0.03 [-0.08, 0.02]

-------1------------1----------------------1------------F

-1    -0.5    0     0.5     1

Favours [experimental) Favours [control]


Gambar 3. Forest plot menunjukkan penurunan Hb (gr/dL) pada prosedur (eksperimental) dibandingkan dengan nefrostomi (kontrol)

tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam hal

Tidak ada studi yang melaporkan    penurunan Hb antara grup tubeless dan totally

perbedaan yang signifikan pada angka penurunan    tubeless dibandingkan dengan grup nefrostomi. Hal

yang serupa juga ditunjukkan pada analisis subgrup.

sederhana, prosedur tubeless dan totally tubeless merupakan pilihan tindakan yang relatif aman.

Study or Subgroup

Tubeless

Nephrostomy Tube

Mean Difference

Mean

SD

Total

Mean

SD

Total

Weight

IV, Random, 95% Cl

Desai 2004

87.5

55.8

10

217.5

59

10

24.0%

-130.00 [-180.33, -79.67]

Shah 2008

150

97.42

33

246.1

167.4

32

20.5%

-96.10 [-162.95, -29.25]

Shoma 2012

30

48

50

57

58

50

29.4%

-27.00 [-47.87, -6.13]

Tefekli 2007

110.3

52.2

17

200

66.1

18

26.2%

-89.70 [-129.05, -50.35]

Total (95% Cl)

110

110

100.0%

-82.26 [-134.49, -30.02]

Heterogeneity: Tauj =

2306.13. Chi’ :

= 19.88, df = 3 (P = 0.0002); Ii

= 85%

Test for overall effect-

Z = 3.09 (P = 0.002)


Mean Difference

IV, Random, 95% Cl


Favours [Tubeless] Favours [Nephrostomy]


Gambar 4. Forest plot menunjukkan kebutuhan analgesia (Diclofenac) dalam mg pada prosedur tubeless dibandingkan dengan nefrostomi

Sebanyak 8 studi membandingkan kebutuhan analgesia pasca-operasi pada grup tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan grup nefrostomi.4-6,8-11,14 Dari delapan studi tersebut, sebanyak 5 studi melaporkan bahwa grup tubeless dan totally tubeless memerlukan lebih sedikit analgesia dibandingkan dengan grup nefrostomi pasca PNL.4,9-11,14 Empat studi dianalisis dalam meta analisis ini karena terdapat satu studi yang tidak melaporkan standar deviasi serta penggunaan tipe analgesia yang berbeda.6,9-11 Studi meta analisis ini menunjukkan bahwa grup tubeless memerlukan lebih sedikit analgesia dibandingkan dengan grup nefrostomi.

Studi meta analisis ini menunjukkan keunggulan antara prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan prosedur nefrostomi pasca tindakan PNL. Lebih singkatnya rawat inap diasosiasikan dengan lebih cepatnya pasien kembali ke aktivitas normal dan hal ini juga dapat menekan biaya yang diperlukan. Lebih sedikitnya kebutuhan akan analgesia diharapkan angka nyeri dan ketidaknyamanan pasien pasca operasi juga lebih rendah. Namun disisi lain, pemasangan DJ stent pada grup tubeless juga memiliki kekurangan yaitu dibutuhkan prosedur tambahan untuk melepaskan stent di waktu berikutnya, ditambah lagi pasien juga akan merasakan disuria dan gejala-gejala iritatif. Hal-hal ini tidak akan ditemukan pada grup totally tubeless. Perbaikan-perbaikan prosedur ini masih berjalan dimana banyak literatur melaporkan teknik tambahan untuk meningkatkan hemostasis seperti penggunaan elektrokauter, fulgurasi pada track PNL, serta penggunaan beberapa agen untuk menghentikan perdarahan.16-20-

Pedoman tatalaksana tindakan yang dikeluarkan oleh European Urological Association (EAU) menyarankan bahwa pada kasus yang https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum doi:10.24843.MU.2020.V9.i10.P01

Rekomendasi yang dikeluarkan oleh asosiasi ini untuk prosedur tubeless dan totally tubeless adalah rekomendasi tingkat A dimana rekomendasi ini berdasarkan studi klinis dengan kualitas yang baik.3

Penelitian meta analisis ini menggunakan 11 studi RCTs sehingga diharapkan analisis-analisis yang disajikan akan representatif dan mengurangi kerancuan. Penelitian meta analisis ini juga memiliki beberapa kekurangan, yaitu kurangnya studi RCTs dalam hal luaran prosedur totally tubeless dan nefrostomi yang dapat dianalisis. Pada meta analisis ini penulis hanya menganalisis dua studi terkait perbandingan luaran prosedur totally tubeless dan nefrostomi pasca PNL. Lebih lanjut, penulis tidak dapat menganalisis perbandingan kebutuhan analgesia karena tidak ada data yang bisa dibandingkan. Kekurangan lainnya adalah heterogenitas data yang masih cukup tinggi yang penulis coba untuk kurangi dengan cara melakukan analisis subgrup. Studi-studi RCTs dengan kualitas yang baik dan subyek yang lebih banyak masih sangat diperlukan yang berkaitan dengan luaran prosedur tubeless dan totally tubeless dibandingkan dengan nefrostomi pasca PNL.

SIMPULAN

Studi meta analisis ini menunjukkan bahwa prosedur tubeless dan totally tubeless pasca PNL diasosiasikan dengan lebih singkatnya lama rawat inap dibandingkan dengan prosedur nefrostomi pasca PNL. Prosedur tubeless juga berasosiasi dengan lebih sedikitnya kebutuhan analgesia dibandingkan dengan prosedur nefrostomi pasca PNL.

DAFTAR PUSTAKA

  • 1.    Williams SK, Hoenig DM. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy. J Endourol. 2009;23(10):1707-1712.

  • 2.    Wong MYC. An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary stone. Curr Opin Urol. 2001;11:367-372.

  • 3.  Turk  C, Knoll T, Petrik A, Sarica K,

Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Guidelines. 2015.

  • 4.    Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A, Bansal S, Yadav A, Goyal J. A randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2008;22(3):439-442.

  • 5.    Choi M, Brusky J, Weaver J, Amantia M, Bellman GC. Randomized trial comparing modified       tubeless       percutaneous

nephrolithotomy with tailed stent with percutaneous nephrostomy with small-bore tube. J Endourol. 2006;20(10):766-770.

  • 6.    Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, Mhaskar SS, Wani KA, Patel SH, et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless. J Urol. 2004;172:565-567.

  • 7.    Marchant F, Recabal P, Fernandez MI, Osorio F, Benavides J. Postoperative morbidity of tubeless versus conventional percutaneous nephrolithotomy. Urol Res. 2011;39:477-481.

  • 8.    Mishra S, Sabnis RB, Kurien A, Ganpule A, Muthu V, Desai M. Questioning the wisdom of tubeless percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a prospective randomized controlled study of early tube removal vs tubeless PCNL. BJU Int. 2010;106:1045-1049.

  • 9.    Shah HN, Sodha HS, Khandkar AA, Kharodawala S, Hegde SS, Bansal MB. A randomized trial evaluating type of nephrostomy drainage after percutaneous nephrolithotomy: small bore v tubeless. J Endourol. 2008;22(7):1433-1439.

  • 10.    Shoma AM, Elshal AM. Nephrostomy tube placement after percutaneous nephrolithotomy: critical evaluation through a prospective randomized study. Urology. 2012;79:771-776.

  • 11.    Tefekli A, Altunrende F, Tepeler K, Tas A, Aydin S, Muslumanoglu AY. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:    a prospective randomized

comparison. Int Urol Nephrol. 2007;39:57-63.

  • 12.    Lu Y, Ping JG, Zhao XJ, Hu LK, Pu JX. Randomized prospective trial of tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 2012.DOI 10.1007/s00345-012-0921-2.

  • 13.    Chang CH, Wang CJ, Huang SW. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy: a prospective randomized controlled study. Urol Res. 2011;39:459-465.

  • 14.    Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M, Cicek T, Ozkardes H. Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized study. Int Urol Nephrol. 2009;41:541-545.

  • 15.    Probst CEM, Denstedt JD, Razvi H. Preoperative indications for percutaneous nephrolithotripsy in 2009. J Endourol. 2009;23:1557-1561.

  • 16.    Singh I, Saran RN, Jain M. Does sealing of the tract with absorbable gelatin (Spongostan), facilitate tubeless PCNL? A prospective study. J Endourol. 2008;22:2485-2493.

  • 17.    Shah HN, Hegde S, Shah JN, Mohile PD, Yuvaraja TB, Bansal MB. A prospective, randomized trial evaluating the safety and efficacy of fibrin sealant in   tubeless

percutaneous nephrolithotomy. J   Urol.

2006;176(6):2488-2493.

  • 18.    Aghamir SM, Khazaeli MH, Meisami A. Use of Surgicel for sealing nephrostomy tract after totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2006;20:293-295.

  • 19.    Aron M, Goel R, Kesarwani PK, Gupta NP. Hemostasis in tubeless PNL:  Point of

technique. Urol Int. 2004;73:244-247.

  • 20.    Jou YC, Cheng MC, Sheen JH, Lin CT, Chen PC. Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2004;64(3):443-446

https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum

doi:10.24843.MU.2020.V9.i10.P01

7